שם: _____________  ת.ז. _____________ טלפון : _____________  דוא"ל: __________________

 

שם: _____________  ת.ז. _____________ טלפון : ______________דוא"ל: __________________

 

טלפון נוסף:   __________________ כתובת למשלוח דואר: ________________________________

 

ילדים עד גיל 21: _______________________________________________________________

 

תאריכים אישיים/ משפחתיים לציון: ___________________________________________________

                                חברות משפחתית       600 ₪

חברות ליחיד         450 ₪

עולים חדשים        250 ₪

למצטרפים חדשים  50 ₪ הנחה על השנה הראשונה

מקום שמור לחגי תשרי  40 ₪ לאדם

 

מעוניינים להתנדב : £ מרכז למידה     £ אירועים וטקסים  £ עזרה לחברים    £ אחר_____________

 

           תאריך: ___________________                                           חתימה: ___________________